Teve um tratamento negado pelo plano de saúde? Entre 2025 e 2026, o Supremo Tribunal Federal, o Superior Tribunal de Justiça e a ANS mudaram regras importantes sobre cobertura, reajuste e cancelamento de planos. Na prática, o consumidor ganhou critérios mais claros para exigir tratamentos fora do rol da ANS, terapias sem limite de sessões para pessoas com autismo e proteção contra cancelamentos abusivos. Neste artigo, a equipe da Figueiredo e Magalhães Advogados explica, em linguagem simples, o que mudou e como agir.
STF: quando o plano deve cobrir tratamento fora do rol da ANS
Em 18 de setembro de 2025, o STF julgou a ADI 7265 e fixou a chamada “taxatividade mitigada” do rol da ANS. Isso significa que a lista de procedimentos da ANS é a referência básica, mas o plano de saúde deve cobrir tratamento fora do rol quando estiverem presentes, ao mesmo tempo, cinco requisitos:
- prescrição por médico ou dentista habilitado;
- inexistência de negativa expressa da ANS ou de pedido de atualização do rol pendente de análise;
- inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
- comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível;
- registro do medicamento ou procedimento na Anvisa.
Na prática, o paciente deve pedir ao médico um relatório detalhado que aborde cada um desses pontos, solicitar a cobertura por escrito e exigir que a operadora responda também por escrito. A negativa formal é a base para uma reclamação na ANS ou para uma ação judicial com pedido de urgência.
STJ: limitar sessões de terapia para pessoas com TEA é abusivo
Em 13 de março de 2026, a Segunda Seção do STJ julgou o Tema Repetitivo 1.295 e fixou a tese de que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional) prescritas a paciente com Transtorno do Espectro Autista. A decisão vale para todos os processos semelhantes no país e se apoia na Lei 9.656/1998 e nas Resoluções Normativas 469/2021 e 541/2022 da ANS.
No mesmo semestre, o STJ também definiu que a cobertura de bomba de insulina pode ser obrigatória quando preenchidos critérios técnicos (Tema 1.316) e que a rescisão unilateral de plano coletivo empresarial exige motivação idônea (Tema 1.047). Por outro lado, o tribunal decidiu que a recusa indevida de cobertura não gera dano moral automático: o consumidor precisa demonstrar o prejuízo concreto sofrido (Tema 1.365). Por isso, guardar comprovantes, laudos e registros do agravamento do quadro faz diferença.
Reajuste 2026: teto de 5,11% para planos individuais
A ANS fixou em 5,11% o teto de reajuste dos planos individuais e familiares para o ciclo maio de 2026 a abril de 2027, o menor percentual positivo da série histórica. O índice se aplica no mês de aniversário do contrato e atinge cerca de 7,7 milhões de beneficiários. Em 2025, o teto foi de 6,06%.
Atenção: planos coletivos (por adesão ou empresariais) não têm teto fixado pela ANS. Por isso, aumentos muito acima da inflação médica ou sem justificativa técnica podem ser questionados administrativamente e judicialmente, com pedido de revisão e devolução dos valores pagos a mais.
Cancelamento por inadimplência: as regras que protegem o beneficiário
Desde fevereiro de 2025, a Resolução Normativa 593/2023 da ANS estabelece que a operadora só pode cancelar o contrato por falta de pagamento se houver ao menos duas mensalidades em atraso, consecutivas ou não, nos últimos 12 meses. Além disso, é obrigatória a notificação prévia comprovada (carta, e-mail, SMS, WhatsApp ou ligação gravada) até o 50º dia de inadimplência. Valores em discussão não podem servir de base para o cancelamento.
Idosos e reajuste por faixa etária: o que está em julgamento
Em setembro de 2026, o STF retomou o julgamento da ADC 90 e do RE 630.852 (Tema 381) sobre a aplicação do Estatuto do Idoso, que proíbe reajustes por idade a partir dos 60 anos, a contratos anteriores a 2004. O julgamento ainda não foi concluído, mas já há maioria formada no sentido de proteger quem atingiu a faixa etária depois de 2004. Se você é idoso e recebeu reajuste elevado ao completar 59 ou 60 anos, vale guardar os boletos e buscar orientação.
Passo a passo: o que fazer se o plano negar cobertura
- Peça a negativa por escrito, com o motivo e a data. A operadora é obrigada a fornecer.
- Reúna documentos: laudo médico detalhado, exames, prescrição, contrato, comprovantes de pagamento e protocolos de atendimento.
- Registre reclamação na ANS (canal Notificação de Intermediação Preliminar), que dá prazo curto para a operadora responder.
- Em casos urgentes, como cirurgias, internações e tratamentos oncológicos, é possível pedir tutela de urgência ao Judiciário, que costuma decidir em poucos dias.
A Figueiredo e Magalhães Advogados atua em Direito da Saúde e em Direito do Consumidor. Se você recebeu uma negativa do plano ou um reajuste que considera abusivo, fale com um advogado para avaliar o seu caso.
Este conteúdo é informativo e não substitui a análise individual do seu caso. Fontes: STF (ADI 7265, 18/09/2025); STJ (Temas 1.295, 1.316, 1.365 e 1.047); ANS (teto de reajuste 2026; RN 593/2023); Conjur (17/09/2026).
